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Ritidoplastia

Lifting facial | Rejuvenecimiento de la cara

Con la disección completa del bolsillo central (medial a los tendones unidos del músculo temporal), se realizan las incisiones temporoparietales laterales más largas. La disección se lleva hacia abajo a través de la TPF para que se pueda lograr un plano tisular adecuado entre la TPF y la fascia temporal real para evitar lesiones en la rama frontal del nervio facial. La incisión debe situarse ~ 1 cm por detrás de la línea del cabello para apoyarse sobre el músculo temporal y no más hacia atrás para evitar la transección de la arteria temporal superficial y para minimizar la larga trayectoria de disección necesaria para llegar a la cara media (Fig. 7.3). La disección inicial se realiza con un elevador grande y romo sobre la fascia temporal real, y luego el elevador perióstico plano más grande se usa para romper el tendón unido del músculo temporal que divide las cavidades central y lateral. Dirigir la elevación hacia la incisión paramediana derecha y pasar el instrumento a través de esa incisión asegurará que se haya logrado la liberación completa del tendón. Se utilizan tres elevadores periósticos para toda la caja (el elevador pequeño, afilado y plano; el elevador grande, agudo y plano; y el elevador grande, redondeado y romo). Además, preferimos ascensores recubiertos con un acabado ebonizado para minimizar el deslumbramiento reflectante no deseado de la superficie. Bajo una visión directa con un faro y un retractor Converse, la disección se lleva al borde orbital con el pequeño y agudo elevador perióstico, buscando cuidadosamente la presencia de la vena centinela. Si la vena se encuentra en el camino directo entre la cara superior y la cara media, entonces puede ser esqueleto y cauterizado con un dispositivo bipolar y transecarse con tijeras para permitir la entrada a la cara media. La cauterización inadecuada del vaso cefálico, especialmente si las puntas de cauterización bipolares están orientadas superficialmente, puede poner en peligro la rama frontal del nervio facial. El arco marginal se libera luego del borde orbitario superolateral cerca del canto lateral con el elevador perióstico. El asistente coloca un dedo a lo largo del margen lateral del borde orbital para limitar la disección del cirujano y evitar la liberación excesiva de periostio desde el canto lateral, que de otro modo puede contribuir a una elevación no deseada lateral-cantal. Con la visualización directa asistida por los faros, el elevador perióstico grande y afilado se guía hacia abajo para que entre en la almohadilla de grasa temporal y luego libere las uniones periósticas que recubren el arco cigomático. Este enfoque proporciona acceso directo a las estructuras medio faciales. A continuación, el elevador perióstico se continúa por debajo de la eminencia malar para liberar las uniones musculares mayores y menores del cigomático y la almohadilla de grasa malar del hueso malar subyacente. Aunque la disección medial mínima limita tanto la distorsión lateral-cantal como la lesión potencial del nervio facial, la disección continúa hasta que las estructuras medio faciales se liberan adecuadamente. Una vez que se hayan cortado las uniones musculares cigomáticas, el cirujano debe desconfiar de una disección inferior adicional y de una elevación masetérica no intencionada que pueda provocar un trismo. Se pasa una sutura de Gore-Tex CV-3 a través de la fascia temporal y el músculo justo antes de la incisión temporoparietal y luego se pasa a través de la almohadilla de grasa malar con un conductor de aguja larga. Esta maniobra es técnicamente difícil de realizar y requiere una curva de aprendizaje para ser competente. Tirar de la sutura superior confirma que se ha logrado una liberación suficiente de los tejidos faciales medios. Si no es así, entonces se realiza una mayor disección medial e inferior hasta que se observe la liberación apropiada de la cara media. Antes de que la sutura se fije de manera superior al músculo temporal, la sutura paramediana en el mismo lado se ata primero. La sutura paramediana se fija primero para aliviar cualquier tensión en la sutura que eleva la cara media y para permitir una mejor colocación de la frente al suspender primero la sutura más superior. La sutura GoreTex CV-3 se utiliza para asegurar el músculo frontal superior a través del túnel óseo en la incisión paramediana. Una consideración técnica que se debe tener en cuenta es que es necesario agarrar una muesca generosa del músculo frontal con la aguja de sutura para lograr una suspensión segura y adecuada. La sutura se asegura mediante un nudo cuadrado atado en el aire, que luego se sujeta. Gore-Tex permite deslizar un nudo cuadrado en su lugar. Después de que se haya completado la suspensión paramediana y se haya cerrado la incisión, el cirujano debe volver a la incisión temporal lateral para suspender la sutura ya colocada distalmente a través de la almohadilla de grasa malar al músculo temporal proximal y la fascia en el sitio de la incisión. El vector de suspensión debe estar orientado verticalmente, y la sutura a través de la almohadilla de grasa malar debe ubicarse más lateralmente sobre la prominencia malar, lo que minimizará la distorsión desfavorable del canto lateral. A continuación, la TPF justo antes de la incisión temporoparietal se sutura al músculo temporal.

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